Чем может аукнуться пациентам и врачам отмена контроля качества медпомощи по «клинрекам», разбирался «МК»
Недавно знакомый хирург из сельской больницы жаловался: «Хожу, как по острию бритвы. По закону мы должны работать по клиническим рекомендациям. Но выполнить их не можем – откуда в нашей глуши МРТ, КТ, диковинные анализы? Я что, 80-летнюю бабульку должен посылать в областной центр на каждый чих? А не соблюдаешь клинреки – ты виноват. Любая проверка подтвердит!».
тестовый баннер под заглавное изображение
Очень хотелось посочувствовать. Знаю его много десятков лет, доверяю огромному опыту – с таким проблему у больного видишь еще раньше МРТ. Но пришлось вступать в спор. Потому что врачебное чутье – дело хорошее. Но нам, пациентам, нужны более обоснованные решения.
Это подтверждает история 60-летнего пациента, поступившего в областную больницу с диагнозом «рак поджелудочной железы III стадии». Опухоль была непростая, «погранично резектабельная» — то есть операция по удалению возможна, но результат не гарантирован. В больнице сделали обследования и приняли решение проводить химиотерапию. А уже после нее – операцию. Однако когда курс «химии» завершили, оказалось, что новообразование только увеличилось, и вырезать его не удастся. Более того, появились метастазы в других органах.
Как так? Выяснилось, что в нарушение клинических рекомендаций, пациенту не провели молекулярно-генетическое исследование, а без него невозможно было выбрать адекватную схему химиотерапии. Через год после начала лечения мужчина скончался.
Совет, обязательный к исполнению
Что же это такое – клинические рекомендации? В бытовом смысле рекомендация – дело необязательное. Хочешь прислушивайся к совету, хочешь нет. Но российская медицина с 1 января 2025 года обязана подчиняться разработанным ведущими медицинскими экспертами и утвержденным Минздравом «клинрекам». Это прописанные для каждого диагноза правила, какие исследования проводить, что за лекарства и процедуры назначать и т.п. То есть подробная «дорожная карта» для врача, как вести ту или иную болезнь у пациента. По сути, это важнейший документ, который гарантирует, что больного будут лечить качественно, полноценно, с соблюдением всех самых передовых подходов в медицине.
Казалось бы, чего еще желать? Но в медицинском сообществе нет единства мнений по поводу обязательности применения клинических рекомендаций как эталона при проверке качества оказанной медпомощи. Зреет идея перейти на контроль по так называемым «Критериям оценки качества» (КОК). По сути, это сильно сокращенная, урезанная версия «клинреков». И разница подходов – огромная.
Например, если вспомнить пациента с раком поджелудочной железы, с которого начинался наш текст, то согласно КОК, его лечение было качественным (!!!). Ведь ему были проведены все положенные по этому стандарту мероприятия:
– компьютерная томография органов брюшной полости и органов грудной полости;
– исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови;
– эзофагогастродуоденоскопия;
– хирургическое лечение и/или лекарственная противоопухолевая терапия, и/или лучевая терапия, и/или химиолучевая терапия.
Проблема в том, что такие медицинские услуги — которых достаточно по КОК — не позволяют осуществить полную клиническую диагностику состояния пациента. Клинические рекомендации «Рак поджелудочной железы» требуют дополнительных процедур (в частности, исследования мутаций в генах BRCA1, BRCA2 в крови и молекулярно-генетического исследования мутаций в гене PALB2) — без них невозможно подобрать эффективную схему химиотерапии. Таким образом, оценка медуслуг по КОК фактически лишает пациентов гарантии, что лечение будет проведено самое полное и современное. И только контроль качества в соответствии с клиническими рекомендациями позволяет обеспечить действительно эффективную медицинскую помощь.
Защита и пациента, и врача
Получается, что нас, потребителей медицинских услуг, в максимальной степени защищают клинические рекомендации. А врачей, выходит, они же подставляют под ответственность за неполное лечение?
— В целом клинические рекомендации помогают понять пациентам, что им положено, какой объем диагностических и лечебных вмешательств. А врачу — иметь определенный инструмент защиты, — говорит Николай Дронов, председатель координационного совета Межрегионального общественного движения «Против рака». — Потому что, если к доктору будут претензии, он всегда может сослаться, что действовал строго в соответствии с «клинреками». А если допущено отступление, то «Вот у нас решение врачебной комиссии или консилиума, это обосновано тем-то и тем-то, вытекает из ситуации, анамнеза пациента или сопутствующего заболевания». И это нормально! Ведь никто не застрахован, что у пациента с онкодиагнозом не произойдет острое нарушение мозгового кровообращения. И вместо борьбы с опухолью какое-то время неврологи будут бороться с последствиями инсульта. Все может быть.
А что критерии?
Эксперт уверен, что оценивать качество лечения нужно именно с точки зрения соблюдения клинических рекомендаций, а не урезанных КОК.
— Если медицинская организация при диагностике, лечебной помощи, реабилитационных процедурах, будет сокращать гражданину перечень того, что в клинических рекомендациях содержится – протоколы лечения, этапы следования от одного специалиста к другому, фармпрепараты – то ничего хорошего из этого не выйдет, — подчеркивает Николай Дронов.
Очевидно, переходом на КОК отдельные представители врачебного сообщества и органов здравоохранения пытаются замаскировать ряд существующих проблем. Это очень похоже на нежелание «напрягаться», чтобы обеспечить выполнение гарантий, предусмотренных для пациентов по закону.. Переход на оценивание лечения по КОК крайне усложнит контроль за оказанием медпомощи и создаст ситуацию безнаказанности врача.
— Сегодня, если меня не устраивает что-то, я могу обратиться к независимым экспертам или в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС: «Можете проверить, правильно меня лечили или не очень?» Федеральный закон № 323 («Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». – Ред.) определяет, что критерии экспертизы качества медицинской помощи формируются на основе клинических рекомендаций. Если это убрать, то вся система контроля качества оказания медицинской помощи будет подорвана. Пациенту не на что будет ссылаться! — говорит руководитель движения «Против рака». И призывает не обманываться «необязательностью» клинреков. — Если мы обратимся к текущим правилам, закрепленным нормами 323-ФЗ, термин «клинические рекомендации» употребляется там более 20 раз. По сути дела, клинические рекомендации являются обязательным документом. И судебная практика, решения высших судебных инстанций, это подтверждают. Изучив вопрос, я понимаю, что клинические рекомендации выгодны как пациенту, так и врачу. И замена этого документа на что-либо другое не в интересах врачей и не в интересах пациентов.
Одно из федеральных СМИ недавно провело на своем сайте опрос посетителей: что, по их мнению, больше всего мотивирует врача вдумчиво и качественно лечить пациентов? Оказывается, это не деньги.
— 48% пациентов считают самым надежным стимулом контроль за качеством медицинской помощи.
— 30% уверены, что совесть доктора – лучший друг пациента.
— 22% (всего лишь третье место!) считают, что определяющим является размер зарплаты.
Таким образом, возможность контролировать качество медпомощи по понятным всем принципам, заложенная в клинических рекомендациях, очень важна для баланса всей системы здравоохранения.